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泰仪(替格瑞洛片)的简介

泰仪(替格瑞洛片)

通用名:替格瑞洛片

生产厂家: 深圳信立泰药业股份有限公司

批准文号:国药准字H20183320

药品规格:90mg*14片

药品价格?#28023;?2元

泰仪(替格瑞洛片)
药师来电

泰仪(替格瑞洛片)的说明书

【商品名】

【通用名称】替格瑞洛片

【英文名称】Ticagrelor Tablets

【汉语拼音】Tigeruiluo Pian

【成份】

本品活性成份为替格瑞洛,其化学名称为:(1S, 2S, 3R, 5S)-3-[7-{[(1R, 2S)-2-(3, 4-二氟?#20132;?环丙基]氨基}-5-丙硫基-3H[1,2,3]三唑[4,5d]嘧啶-3-基]-5-(2-羟乙氧基)环戊烷1,2-二醇

化学结构式:

\

?#32959;?#24335;:C23H28F2N6O4S

?#32959;?#37327;:522.57

【性状】本品为薄膜衣片,除去包衣后显白色或类白色。

【适应症】

替格瑞洛与阿司匹林合用,用于急性冠脉综合征(ACS)患者或有心肌梗死病?#38750;?#20276;有至少一种动脉粥样?#19981;?#34880;栓形成事件高危因素(见临床试验 PEGASUS研究)的患者,降低心血管死亡、心肌梗死和卒中的发生率。

至少在ACS发病后最初12个月内,替格瑞洛的疗效优于氯吡格雷。

在ACS患者中,对替格瑞洛与阿司匹林联合用药进行?#25628;?#31350;。结果发现,阿司匹林维持剂量大于100mg会降低替格瑞洛减少复合终点事件的临床疗效,因此,阿司匹林的维持剂量不能超过每日100 mg。

【用法用量】

口服。可在?#39592;?#25110;饭后服用。

除非有明?#26041;?#24524;,应与阿司匹林联合用药。在服用首剂?#27721;?#38463;司匹林后,阿司匹林的维持剂量为每次75~100mg,每日1次。

急性冠脉综合征患者:

替格瑞洛片起始剂量为单?#32963;汉?#37327;180 mg(90 mg×2片),然后维持给药,维持剂量为每次1片(90 mg),每日两?#21361;?#25512;荐维?#31181;?#30103;12个月。除非有临床指征需要中止替格瑞洛片治疗(见【临床试验】)。

有心肌梗死病史的患者:

有心肌梗死病?#20998;?#23569;1年且伴有至少一种动脉粥样?#19981;?#34880;栓形成事件高危因素(见临床试验 PEGASUS研究)的患者,当患者需要长期治疗?#20445;?#25512;荐给药剂量为60mg 每日2次。对于伴有动脉粥样?#19981;?#34880;栓形成事件高风险的ACS患者,在用替格瑞洛片90mg或其它二磷酸腺苷(ADP)受体?#31181;萍林?#30103;1年后,可立即开始给予替格瑞洛片60mg每日2次?#20013;?#27835;疗。也可在心肌梗死后2年或停用之前服用的ADP受体?#31181;?#21058;后1年内开始替格瑞洛片治疗。服用替格瑞洛片超过三年的疗效和安全性数据尚有限。

治疗中应尽量避免漏服。如果患者漏服了?#24739;粒?#24212;在预定的下次服药时间服用一片(患者的下一个剂量)。

如果将其它抗血小板药物更换为替格瑞洛,应在其它抗血小板药物最后一?#32963;?#33647;后24小时给予首剂替格瑞洛片。

对于无法整片吞服的患者,可将替格瑞洛片碾碎成细粉末,并用半杯水与之混合,立即饮服。之后再用半杯水清洗杯子,饮服杯中所有内容物。此混合物还可以通过鼻胃管(CH8或更大型号)进行给药,但给药后必须用水冲洗鼻胃管。

特殊人群

儿童患者:

替格瑞洛在18岁以下儿童中的安全性和有效性?#24418;?#30830;定,没有研究数据。

老年患者:

无需调整剂量。

肾功能损害:

肾功能损害患者无需调整剂量(见【药代动力学】)。?#24418;?#26367;格瑞洛片用于肾?#32925;?#24739;者的相关信息,这些患者不推荐应用替格瑞洛。

肝功能损害:

?#24418;?#22312;重度肝损害患者对替格瑞洛进行研究,因此,替格瑞洛片禁用于重度肝损害患者。在中度肝功能损害患者中的数据有限,不推荐进行剂量调整,但替格瑞洛用药应谨慎。轻度肝功能损害的患者无需调整剂量。

【药理毒理】

药理作用:

替格瑞洛?#19988;?#31181;环戊三唑嘧啶(CPTP)类化合物。替格瑞洛及其主要代谢产物能可逆性地与血小板P2Y12ADP受体相互作用,阻断信号传导和血小板活化。替格瑞洛及其活性代谢产物的活性相?#34180;?#26367;格瑞洛还可通过?#31181;破胶?#22411;核苷转运体-1(ENT-1)增加局部内源性腺苷水?#20581;?/p>

已证实替格瑞洛可在健康受试者和ACS患者?#24615;?#24378;如下腺苷诱导的效应:血管扩张(通过在健康志愿者和ACS患者中测量冠状动脉血流量增加情况而确定;头痛),血小板功能?#31181;疲?#20154;全血体外试验测得)和呼吸困难。但是,尚不清楚所观察到的腺苷增加与临床结果(如:患病率-死亡率)之间的关系。

在一项6周研究中,比较替格瑞洛和氯吡格雷?#31181;?#34880;小板聚集(IPA)的作用,对以20 μM ADP 作为血小板聚集激动剂的急性和慢性血小板?#31181;?#25928;应进行?#25628;?#31350;。 

?#27721;?#21058;量替格瑞洛180 mg或氯吡格雷600 mg给药后,在研?#24247;?天对IPA起始作用进行了评价。如图5所示,替格瑞洛所有时间点的IPA均较高。约在2小时?#20445;?#36798;到了替格瑞洛最大IPA作用,并?#20013;?#20102;至少8小?#34180;?nbsp;

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用药6周后,评价替格瑞洛每次90mg每日2?#20301;?#27695;吡格雷每次75mg每日一?#32963;?#33647;后, IPA消退情况,同样是对20 μM ADP的反应。

如图6所示,替格瑞洛末?#32963;?#33647;后的平均最大IPA为88%,氯吡格雷的为62%。图6中的插图显示,24小时后,替格瑞洛组的IPA(58%)与氯吡格雷组IPA (52%)相似,这表明漏服替格瑞洛患者的IPA可保持与氯吡格?#23383;?#30103;患者的IPA谷值相似。5天后,替格瑞洛组的IPA与安慰剂组的IPA相似。对于替格瑞洛或氯吡格雷,均不了解出血风险或血栓形成风险是否与IPA有关。

\

6周后的平均血小板聚集?#31181;?IPA)

由氯吡格雷换成替格瑞洛,会使IPA绝对增加26.4%,而由替格瑞洛换成氯吡格雷?#20445;?#20250;使IPA绝对下降24.5%。患者可从氯吡格雷换成替格瑞洛,抗血小板作用不会中断(见【用法用量】)。

毒理研究:

遗传毒性:替格瑞洛Ames试验、小鼠淋巴瘤试验、大鼠微核试验结果均为阴性。替格瑞洛活性O-脱甲基代谢产物Ames试验与小鼠淋巴瘤试验结果均为阴性。

生殖毒性:雄性大鼠和雌性大鼠经口给予替格瑞洛剂量分别达180与200 mg/kg/天(按AUC计算,相当于60 kg人最大推荐人用剂量90 mg,每日2次(MRHD)时暴露量的>15倍),?#37255;?#23545;生育力的明显影响。雌性大鼠在剂量为≥10 mg/kg/天(按AUC计算,相当于MRHD时暴露量的1.5倍)时可见动情周期异常发生?#35797;?#21152;。

妊娠大鼠胚胎胎仔发育毒性试验中,经口给予替格瑞洛20~300 mg/kg/天(按mg/m2计算,20 mg/kg/天相当于MRHD)。300 mg/kg/天(按mg/m2计算,相当于MRHD的16.5倍)剂量组可见子代异常,包括肝叶与肋骨增多、胸骨骨化不完全、盆骨关节错位以及胸骨畸形。妊娠家兔给予替格瑞洛21~63 mg/kg/天,高剂量(按mg/m2计算,相当于MRHD的6.8倍)下可见胆囊发育延迟以及舌骨、耻骨与胸骨骨化不完全。

围产期毒性试验中,妊娠大鼠给予替格瑞洛10~180 mg/kg/天,高剂量(按mg/m2计算,相当于MRHD的10倍)下可见幼仔死亡和对幼仔生长的影响。10与60 mg/kg/天(按mg/m2计算,相当于MRHD的1.5和3.2倍)可见相对轻微的影响,包括耳廓张开、眼睁开时间延迟。

致癌性:小鼠与雄性大鼠经口给予替格瑞洛剂量分别达250 mg/kg/天和120 mg/kg/天(按AUC计算,分别相当于MRHD时暴露量的19倍和15倍),?#37255;?#32473;药相关的肿瘤发生?#35797;?#21152;。雌性大鼠在剂量为180 mg/kg/天(按AUC计算,相当于MRHD时暴露量的29倍)时可见子宫癌、子宫腺癌和肝细胞腺瘤发生?#35797;?#21152;,剂量为60 mg/kg/天(MRHD时AUC的8倍)时?#37255;?a href="http://www.ikyms.tw/zhongliu/" target="_blank" class="keylink">肿瘤发生?#35797;?#21152;。

【药代动力学】

一般特征:

替格瑞洛的药代动力学呈线性,替格瑞洛及其活性代谢产物(AR-C124910XX) 的暴露量与用药剂量大致成比例。

吸收:

替格瑞洛片可在?#39592;?#25110;饭后服用。替格瑞洛吸收迅速,中位 Tmax 约为1.5小?#34180;?#26367;格瑞洛可快速生成其主要循?#21453;?#35874;产物AR-C124910XX(也是活性物质),中位 Tmax 约为2.5小时(1.5~5.0)。在所研究的剂量范围(30~1260 mg)内,替格瑞洛与其活性代谢产物的 Cmax和AUC与用药剂量大致成比例增加。有心肌梗死病史患者的替格瑞洛和AR-C124910XX药代动力学特征与ACS人群基本相似。基于PEGASUS研究的群体药代动力学分析,稳态时替格瑞洛60 mg组的中位Cmax为391 ng/ml,中位AUC为3801 ng*h/ml。对替格瑞洛90 mg组而言,稳态时Cmax为627 ng/ml,AUC为6255 ng*h/ml。

替格瑞洛的平均绝对生物利用度约为36%(范围为25.4%至64.0%)。摄食高脂肪食物可使替格瑞洛的AUC增加21%、活性代谢物的Cmax下降22%,但对替格瑞洛的Cmax或活性代谢物的AUC无影响。一般认为这些微小变化的临床意义不大,因此替格瑞洛可在?#39592;?#25110;饭后服用。

替格瑞洛片碾碎后与水混合经口服给药或经鼻胃管给药至胃部的给药方法,与整片吞服的给药方法相比,在替格瑞洛及其活性代谢物的AUC和Cmax方面具有相似的生物利用度。替格瑞洛片碾碎后与水混合给药的初?#24613;?#38706;量(给药后0.5~1小?#20445;?#39640;于整片吞服给药方法在同一时间段内的暴露量,但之后(给药后 2~48小?#20445;?#30340;血药浓度基本相同。

分布:

替格瑞洛的稳态分布容积为87.5L。替格瑞洛及其代谢产物与?#25628;?#27974;蛋白广泛结合(>99%)。

代谢:

替格瑞洛主要经CYP3A4代谢,少部分由CYP3A5代谢。 

替格瑞洛的主要代谢产物为AR-C124910XX,经体外试验评估显示其亦具有活性,可与血小板P2Y12ADP-受体结合。活性代谢产物的全身暴?#23545;?#20026;替格瑞洛的30~40%。

排?#26775;?/p>

替格瑞洛主要通过肝脏代谢消除。通过使用替格瑞洛放射示踪测得放射物的平均回收?#35797;?#20026;84%(粪便中含57.8%,尿液中含26.5%)。替格瑞洛及其活性代谢产物在尿液中的回收率均小于给药剂量的1%。活性代谢产物的主要消除途径为经胆汁分泌。替格瑞洛的平均

t1/2约为7小?#20445;?#27963;性代谢产物为9小?#34180;?/p>

特殊人群:

老年人:

群体药代动力学分析显示,与年轻受试者相比,替格瑞洛在老年ACS患者(>75岁)中的暴露量增加(Cmax 和AUC均约为25%),活性代谢产物的暴露量也增加。这些差异无临床意义。

儿童患者:

?#24418;?#22312;儿童人群中对替格瑞洛进行评估。

性别:

与男性患者相比,女性患者对替格瑞洛(Cmax 和AUC分别为52%和37%)及其活性代谢产物(Cmax 和AUC均约为50%)的暴露较高。这些差异无临床意义。

肾损害:

与肾功能正常的受试者相比,替格瑞洛在?#29616;?#32958;损害(肌酐清除率<30ml/分钟)患者中的暴露量约降低20%,其活性代谢产物的暴露量?#24524;?#39640;17%。

肝损害:

与健康受试者相比,替格瑞洛在轻度肝损害患者中的Cmax和AUC分别高12%和23%,但替格瑞洛的IPA效应相似。目前?#24418;?#22312;重度肝损害的患者中对替格瑞洛进行研究,并且没有关于替格瑞洛治疗中度肝功能损害患者的药代动力学信息。在基线时一?#20301;?#22810;次肝功能检查结果显示肝功能指标中度或重度升高的患者中,替格瑞洛血药浓度平均值与基线时无升高的患者相似或略高。不建议在中度肝功能损害患者中进行剂量调整。

?#32959;澹?/p>

?#19988;?#24739;者的平均生物利用度比高加索裔患者高39%。自我认定为黑人患者的替格瑞洛生物利用度比高加索裔患者低18%。在临床药理学研究中,替格瑞洛在日本人受试者中的暴露量(Cmax和AUC)?#24613;?#39640;加索人高40%(校正体重后约为20%),替格瑞洛在健康中国受试者中暴露量比高加索人高40%。西班牙裔或拉丁美洲裔患者的暴露量与高加索人相似。

【不良反应】

两项大规模3期研究(PLATO和PEGASUS)评估了替格瑞洛的安全性,这两项试验纳入了39,000多例患者。

PLATO研究中,替格瑞洛治疗患者因不良事件停药的发生率高于氯吡格雷(7.4%和5.4%)。PEGASUS研究中,与阿司匹林单药治疗的患者相比,接受替格瑞洛联合阿司匹林治疗的患者因不良事件而停药的发生率更高(替格瑞洛60 mg联用阿司匹林组16.1%,阿司匹林单药治疗组8.5%)。替格瑞洛治疗患者中的最常报告不良反应为出血和呼吸困难 (见【注意事项】)。

不良反应总结列表

临床研究中及上市后经验报告了以下不良反应(表1)。

不良反应按照药事管理用医学?#23454;洌∕edDRA)?#20302;称?#23448;分类(SOC)列出。在每个SOC中,药物不良反应按照发生频率排?#26657;?#21457;生频?#21490;肿?#25353;照以下方式定义:十分常见(≥1/10)、常见(≥1/100, <1/10)、偶见(≥1/1000, <1/100)、罕见(≥1/10,000, 1/1000),十分罕见(<1/10,000),未知(无法从现有数据估计)。

\

a如,膀胱癌、胃癌、结肠癌出血。

b如,瘀伤倾向增加、自发性血肿、出血素质。

c在上市后经验中发现

d发生频率来源于实验室观察(尿酸水平自基线的低于正常值或在正常值范围内升高至>正常值上限。肌酐自基线升高>50%。) ,而非原始不良事件报告频率。

e如,结膜、视网膜、眼内出血。

f如,鼻衄、咯血。

g如,牙龈出血、直肠出血、胃溃疡出血。

h如,瘀斑、皮肤出血、瘀点。

i如,关节血肿、肌肉出血。

j如,血尿、膀胱炎出血。

k如,阴道出血、血性精液、绝经后出血。

l如,挫伤、外?#25628;?#32959;、外伤出血

对特定不良反应的说明

出血:

在PLATO研究中出血事件的总体结果如图1和表2所?#23613;?/p>

\

PLATO研究中出血率的总体结果如表2。

\

出血分类定义:

主要致命/危及生命的出血:伴临床明显的血红蛋白下降>50 g/L或输注的红细胞单位≥4,或致命出血、或颅内出血、或伴有心包填塞的心包内出血、或由于出血所导致的低血容量休克或?#29616;?#20302;血压需要升压药或手术。

其它主要出血事件:伴临床明显的血红蛋白下降30-50 g/L,或因出血而输血2~3个单位,或显著功能丧失。

次要出血:需要医药干预以停止或治疗出血。

TIMI主要出血:伴临床明显的血红蛋白下降(大于50 g/L)或颅内出血。

TIMI次要出血:伴临床明显的血红蛋白下降30-50 g/L。

*p-值根据以治疗组为唯一解释变量的Cox比例风险模?#22270;?#31639;。

替格瑞洛和氯吡格?#23383;?#30103;后PLATO主要致命/危及生命的出血、PLATO总体主要出血、TIMI主要出血或TIMI次要出血(表2)的发生率无差异。但替格瑞洛组PLATO主要+次要出血之和多于氯吡格雷组。PLATO研究中发生致命出血的患者很少:替格瑞洛组有20例(0.2%),氯吡格雷组有23例(0.3%)。

年龄、性别、体重、?#32959;濉?#22320;理区域、伴随状况、合并用药治疗和病史(包括既往卒中或短暂性脑缺血发作)均不能预示总体或非操作性PLATO主要出血。因此,无特别的人群组处于这些亚类出血的风险中。

CABG相关出血:在PLATO研究中,1584例(队列的12%)患者进行了冠状动脉?#26376;?#31227;植(CABG)手术,其中有42%发生了PLATO主要致命/危及生命的出血,且在两个治疗组间无差异。每组中有6例患者发生了致命性CABG出血。

非-CABG相关出血和非操作相关出血:替格瑞洛与氯吡格雷组的非-CABG相关的PLATO-定义的主要致命/危及生命的出血发生率无差异,但PLATO定义的总体主要出血、TIMI主要出血和TIMI主要+次要出血在替格瑞洛组更为常见。同样,去掉所有的操作相关出血,替格瑞洛组发生的出血多于氯吡格雷组(表2)。替格瑞洛组由于非操作相关出血而导致停止治疗的发生率(2.9%)高于氯吡格雷组(1.2%;p<0.001)。

颅内出血:替格瑞洛组发生的颅内非操作性出血的数量(26例患者发生27例次出血,0.3%)多于氯吡格雷组 (n=14例次出血,0.2%),其中,替格瑞洛组的11例出血和氯吡格雷的1例出血是致命的。两组的总体致命性出血无差异。

PEGASUS研究中的出血结果:

\

表3. 总体出血事件分析,各治疗组在36个?#29575;盞aplan-Meier估计值(PEGASUS)

出血分类定义:

TIMI主要出血:致命性出血、或任何颅内出血、或临床明显出血体征伴血红蛋白(Hgb)降低≥50 g/L,或当Hgb不可得时血细胞压积(Hct)降低15%。

致命性出血:?#33519;?#23548;致7天内死亡的出血事件。

ICH:颅内出血。

其他TIMI主要出血:非致命性且非颅内出血TIMI主要出血。

TIMI次要出血:伴临床明显的血红蛋白下降30-50 g/L。

TIMI需就医出血:需要干预或导致住院或促使评估。

PLATO主要致命性/危及生命的出血:致命性出血、或任何颅内出血、或伴有心包填塞的心包内出血、或伴低血容量休克或需加压剂/强心剂或手术的重度低血压、或伴临床明显的血红蛋白降低>50 g/L或输血≥4个红细胞单位。

其他PLATO主要出血?#21512;?#33879;功能丧失、或伴临床明显的血红蛋白下降30-50 g/L、或输血2-3个红细胞单位。

PLATO次要出血:需要医药干预以止血或治疗出血。

在PEGASUS中,替格瑞洛60 mg每日两次组中TIMI主要出血事件的发生率高于阿司匹林单药治疗组。与阿司匹林单药治疗组相比,未观察到致命性出血的出血风险升高,仅观察到颅内出血风险轻微升高。本研究中致命性出血事件较少,替格瑞洛 60 mg治疗组中11例(0.3%),阿司匹林单药治疗组中12例(0.3%)。替格瑞洛60 mg治疗患者中观察到TIMI主要出血风险增加主要是由于胃肠道SOC事件引起其他TIMI主要出血的发生频率更高。

在TIMI主要或次要出血、PLATO主要出血和PLATO主要或次要出血类别中,出血增加模式与TIMI主要出血事件类似(见表5)。与阿司匹林单药治疗相比,替格瑞洛60 mg治疗患者中因出血而中止治疗的事件更常见(分别为1.5%和6.2%)。这些出血中的大部分?#29616;?#31243;度较低(分类为TIMI需就医出血),如:鼻衄、瘀伤和血肿。

多个预定义亚组(例如:按年龄、性别、体重、人种、地理区域、合并症、合并治疗以及病史划分)之间,替格瑞洛60 mg治疗患者在TIMI主要出血、TIMI主要或次要出血以及PLATO主要出血事件方面的出血特征一致。

颅内出血:替格瑞洛60 mg和阿司匹林单药治疗组中报告的自发性颅内出血的发生率相似(两个治疗组中均n=13,0.2%)。与阿司匹林单药治疗组相比(n=10, 0.1%),替格瑞洛60 mg治疗组(n=15, 0.2%)?#20889;?#20260;性和手术性颅内出血的发生?#20107;?#26377;增加。替格瑞洛60 mg组中有6例致命性颅内出血,阿司匹林单药治疗组中有5例致命性颅内出血。鉴于研究人群的显著合并症和心血管风险因素,两治疗组中的颅内出血发生率均较低。

呼吸困难

应用替格瑞洛治疗的患者中有呼吸困难(感觉呼吸急促)的报告。在PLATO研究中,替格瑞洛组和氯吡格雷组分别有13.8%和7.8%的患者报告了呼吸困难的不良反应(包括呼吸困难、静息时呼吸困难、劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难和夜间呼吸困难)。研究者认为替格瑞洛组2.2%的患者和氯吡格雷组0.6%的患者发生的呼吸困难与接受的治疗有因果关系,其中少数为?#29616;?#19981;良反应(替格瑞洛组0.14%,氯吡格雷组0.02%)。呼吸困难症状多为轻度?#26519;?#24230;,多数在治疗开始后早期单次发作。

与氯吡格雷相比,接受替格瑞洛治疗的哮喘/(慢性阻塞性肺病)COPD患者发生非?#29616;?#21628;吸困难(替格瑞洛组3.29%,氯吡格雷组0.53%)和?#29616;?#21628;吸困难(替格瑞洛组0.38%,氯吡格雷组0.00%)的风险加大。在绝对值方面,?#31859;?#30340;风险高于总体PLATO人群的风险。

这些呼吸困难事件?#24615;?#26377;30%在7天内消除。PLATO中包括了基线即有充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病或哮喘的患者,这些患者和老年患者中报告呼吸困难者更多。替格瑞洛组0.9%的患者因呼吸困难停用研究药物,氯吡格雷组为0.1%。替格瑞洛组较高的呼吸困难发生率与新发或恶化的心肺疾病无关。替格瑞洛对肺功能检查无影响。

PEGASUS中,14.2%服用替格瑞洛60 mg每日两次的患者和5.5%服用阿司匹林单药的患者报告了呼吸困难。和PLATO研究一样,最常报告的呼吸困难?#29616;?#31243;度为轻?#26519;?#24230;(见[注意事项])。被报告呼吸困难的患者趋向于老年人,并且基线时有相对频繁的呼吸困难、COPD、哮喘。

实验室检查 

血清肌酐:

PLATO研究中,接受替格瑞洛90 mg治疗患者观察到7.4%的血清肌酐水平升高>50%,相比之下,5.9%氯吡格?#23383;?#30103;患者的血清肌酐水平升高>50%。这种升高一般不会随着治疗?#20013;?#32780;进?#26775;?#36890;常随着治疗继续而降低。即便在那些治疗中升幅最大的?#35828;?#20013;,停药后也观察到逆转的证据。PLATO研究治疗组中肾脏相关的?#29616;?#19981;良事件未出现差异,例如急性肾衰竭、慢性肾衰竭、中毒性肾病或少尿。

PEGASUS研究中,约4%替格瑞洛60 mg治疗患者的血清肌酐水平升高>50%,与阿司匹林单药治疗患者比例相似。替格瑞洛治疗组和阿司匹林单药治疗组中,肾脏相关不良事件的发生率相似(不论年龄和基线肾功能情况如何)。

尿酸升高:在PLATO研究中,接受替格瑞洛治疗的患者中有22%的患者血清尿酸水平升高至超过正常值上限,而接受氯吡格?#23383;?#30103;的患者中有13%出现此情况。在PEGASUS中,替格瑞洛90 mg、60 mg以及安慰剂组的相应百分比分别为9.1%, 8.8%以及5.5%。替格瑞洛治疗组平均血清尿酸水平升高约15%,氯吡格雷组?#24524;?#39640;7.5%,停止治疗后,替格瑞洛组降低约7%,但氯吡格雷组未发生降低。在PEGASUS研究中,发现替格瑞洛90 mg和60 mg组的平均血清尿酸水平出现可逆性升高,升高幅度分别为6.3%和5.6%,与之相比,安慰剂组则降低1.5%。在PLATO中,替格瑞洛组与氯吡格雷组的痛风性关节炎的发生频率分别为0.2%和0.1%。在PEGASUS中,替格瑞洛90 mg、60 mg以及安慰剂组痛风/痛风性关节炎的相应频率分别为1.6%、1.5%以及1.1%。

心动过缓 :

在PLATO的一项纳入约3000例患者的Holter亚组研究中,急性期替格瑞洛治疗组发生室性间歇的患者(6.0%)多于氯吡格雷(3.5%)治疗组;急性期结束后1个月,发生率分别为2.2%和1.6%。PLATO和PEGASUS研究排除了心动过缓不良事件风险增加的患者(例如,患有病态窦房结综合征、2度或3度AV阻滞或心动过?#21512;?#20851;晕厥但未装起搏器的患者)。PLATO研究中,替格瑞洛90 mg治疗组和氯吡格?#23383;?#30103;组分别有1.7%和1.5%患者报告了晕厥、?#26085;自?#21413;和意识丧失。PEGASUS研究中,替格瑞洛60 mg治疗组和阿司匹林单药治疗组分别有1.2%和0.9%患者报告了晕厥。

【注意事项】

出血风险

应权衡替格瑞洛用药对患者带来的已知出血风险增加与预防动脉粥样?#19981;?#34880;栓事件获益。如有临床指证,以下患者应慎用替格瑞洛:

?有出血倾向(例如近期创伤、近期手术、凝血功能障碍、活动性或近期胃肠道出血)的患者慎用替格瑞洛。有活动性病理性出血的患者、有颅内出血病史的患者、重度肝损害的患者禁用替格瑞洛。

?在服用替格瑞洛片后24小时内联合使用其它可能增加出血风险药品(例如:用非甾体抗炎药(NSAIDS)、口服抗凝血药和/或纤溶剂)的患者,慎用替格瑞洛。

目前?#24418;?#26377;关替格瑞洛对血小板成分输血时止血作用的数据;循环中的替格瑞洛可能会?#31181;?#24050;输注的血小板。由于合并使用替格瑞洛和去氨加压素不会降低模板法出血时间,因此去氨加压素可能对临床出血事件没有作用。 

抗纤维蛋白溶解疗法(氨基己酸或氨甲环酸)和/或重组因?#33521;鱝疗法可能会增强止血作用。在确定出血原因且控制出血后,可重新使用替格瑞洛片。

手术:

应建议每一位患者,在他们将要接受任何预定的手术之前和服用任何新药之前,应告知医师和牙医其正在使用替格瑞洛。

在PLATO研究中,对于进行冠状动脉?#26376;?#31227;植术(CABG)的患者,当在手术前一天停药?#20445;?#26367;格瑞洛引起的出血事件多于氯吡格雷,但是,在手术前2天或更多天停药?#20445;?#21017;两组的主要出血事件发生率相?#34180;?#23545;于实施择期手术的患者,如果抗血小板药物治疗不是必须的,应在术前7天停止使用替格瑞洛。

肝功能损害:

中度肝功能损害患者中替格瑞洛用药经验有限,建议谨慎用药。重度肝功能损害患者禁忌使用替格瑞洛(见【用法用量】和【药代动力学】)。

处于心动过缓事件危险中的患者: 

由于在早期临床研究中经常观察到无症状的室性间歇,因此在评估替格瑞洛的安全性和有效性的主要研究中,均排除了心动过缓事件风险很大的患者(例如患有病态窦房结综合征、2度或3度房室传导阻滞或心动过?#21512;?#20851;晕厥但未装起搏器的患者)。由于在这些患者中的临床经验有限,因此应慎用替格瑞洛。

此外,在替格瑞洛与已知可引起心动过缓的药物联合用药时也应该小心。但在PLATO试验中,在与一种或多种已知可引起心动过缓的药物(例如96%β-受体阻?#22270;痢?3%钙通?#38647;柚图?#22320;尔硫卓和维拉帕米、以及4%地高辛)合用后,未观察到具有临床意义的不良反应。

PLATO的Holter亚组研?#31185;?#38388;,在ACS急性期,替格瑞洛组发生室性间歇>3秒的患者多于氯吡格雷组。在ACS急性期内,在替格瑞洛治疗组中,Holter监测发现慢性心力衰竭(CHF)患者室性间歇的增加高于总体研究人群,但是在用替格瑞洛治疗1个月或与氯吡格雷相?#28909;次?#20986;现?#27515;嘧?#20917;。在此患者人群中,未出现与此不?#33014;?#24773;况(包括晕厥和起搏器植入术)相关的不良临床结果。

呼吸困难:

替格瑞洛治疗的患者中报告有呼吸困难,通常为轻、中度呼吸困难,无需停药即可缓解。哮喘/COPD患者在替格瑞洛治疗中发生呼吸困难的绝对风险可能加大,有哮喘和/或慢性阻塞性肺病(COPD)病史的患者应慎用替格瑞洛。替格瑞洛导致呼吸困难的机制目前仍不清楚。如果患者报告出现了新的、?#20013;?#30340;或加重的呼吸困难,那么应该对其进行仔细研究,如果无法耐受,则应停止替格瑞洛片治疗。(见【不良反应】)

在PLATO试验的亚组研究中,对199例患者(无论是否报告有呼吸困难)进行了肺功能检查。在治疗1个月或至少6个月后进行评估,未发现对肺功能的不良影响。

肌酐水平升高:

在替格瑞洛治疗期间肌酐水平可能会升高,其发病机制目前仍不清楚。在ACS患者中,建议应根据常规临床?#23548;?#26816;查肾功能,在替格瑞洛治疗1个月后进行检查,应特别关注≥ 75岁的患者、中度/重度肾损害患者和接受血管紧张素受体阻断(ARB)合并治疗的患者。

血尿酸增加:

替格瑞洛治疗期间可能出现高尿酸血症。对于有既往高尿酸血症或痛风性关节炎的患者应慎用替格瑞洛。为谨慎起见,不建议尿酸性肾病患者使用替格瑞洛。

早期停药:

由于患者的基础疾病,早期停用任何抗血小板药物包括替格瑞洛,可导致心肌梗死、卒中和死亡的风险增加,应避免中断替格瑞洛片治疗。

其它:

基于在PLATO试验中观察到的阿司匹林维持剂量对于替格瑞洛相较于氯吡格雷疗效的关系,不推荐替格瑞洛与维持剂量>100 mg的阿司匹林联合用药(见【临床试验】)。

应避免替格瑞洛与CYP3A4强?#31181;?#21058;合并使用(如酮康唑、?#27515;?#38665;素、萘法唑酮、利?#24515;?#38886;和阿扎那韦),因为合并用药可能会使替格瑞洛的暴露显著增加(见【药物相互作用】)。

不建议替格瑞洛与CYP3A4强诱导剂(如利福?#20581;?#33519;妥英、卡马西?#33014;?#33519;巴比妥)联合用药,因为合并用药可能会导致替格瑞洛的暴露量和有效性下降。

不建议替格瑞洛与治疗指数窄的CYP3A4底物(?#27425;?#27801;必利和麦角生物碱类)联合用药,因为替格瑞洛可能会使这些药物的暴露量增加(见【药物相互作用】)。

不建议替格瑞洛与大于40 mg的辛伐他汀或洛伐他汀联合用药。

在地高辛与替格瑞洛合并用药?#20445;?#24314;议进行密切的临床和实验室监测。

?#24418;?#26367;格瑞洛与维拉帕米、奎尼丁等强效P-糖蛋白(P-gp)?#31181;?#21058;和中效CYP3A4?#31181;?#21058;联合用药可能增加替格瑞洛暴露的数据。如果无法避免联合用药,则用药时应谨慎。

对驾驶和操作机器能力的影响:

目前还无替格瑞洛对驾驶和机械操作能力影响的研究。替格瑞洛对驾驶和机械操作能力无影响或只具有微小的影响。

替格瑞洛治疗期间报告了头晕和意识模糊症状,因此,出现这些症状的患者在驾驶或操作机械时应格外小心。

【禁忌】

对替格瑞洛或本品任?#32963;?#26009;成分过敏者。

活动性病理性出血(如消化性溃疡或颅内出血)的患者。

有颅内出血病史者。

重度肝功能损害患者。

因联合用药可导致替格瑞洛的暴露量大幅度增加,禁止替格瑞洛片与强效CYP3A4?#31181;?#21058;(如?#21644;?#24247;唑、?#27515;?#38665;素、萘法唑酮、利?#24515;?#38886;和阿扎那韦)联合用药。

【孕妇?#23433;?#20083;期妇女用药】

妊娠

?#24418;?#26377;关怀孕妇女使用替格瑞洛治疗的对照研究。动物研究显示,母体接受约5~7倍人体最大推荐用药剂量(MRHD,根据体表面积)?#20445;?#26367;格瑞洛会引发胎儿畸形。只有潜在获益大于对胎儿的风险?#20445;?#25165;能在怀孕期间使用替格瑞洛。 

哺乳

替格瑞洛或其活性代谢产物是否会分泌到人乳中仍未知。替格瑞洛可通过大鼠乳汁分泌。由于许多药物可分泌至人乳中,且替格瑞洛对哺乳婴儿有潜在?#29616;?#19981;良反应可能,因此,应在考虑替格瑞洛对母亲的重要性后,再决定是停止哺乳还是中止药物。

【儿童用药】

替格瑞洛片对18岁以下儿童的安全性和有效性?#24418;?#30830;立。

【老年用药】

老年患者无需调整剂量。见【用法用量】。

在PLATO和 Pegasus研究中,43%的患者≥65岁,15%的患者≥75岁。各治疗组和年龄组的相对出血风险相似。

老年患者与年轻患者的安全性或有效性总体无差异。然而,根据临床经验并不能确定老年与年轻患者之间的药效差异?#19988;?#33268;的,某些老年患者对药物更为敏感的情况不能排除。

【药物相互作用】

替格瑞洛主要为CYP3A4底物和CYP3A4弱?#31181;?#21058;。替格瑞洛还?#19988;?#31181;糖蛋白(P-gp)底物和一种弱的P-gp?#31181;?#21058;,并且可能会增加P-gp底物的暴露量。

其他药物对替格瑞洛的影响:

经CYP3A4代谢的药品

CYP3A?#31181;?#21058; :

?CYP3A4强效?#31181;?#21058;-合并使用酮康唑可使替格瑞洛的Cmax和AUC分别增加2.4倍和7.3倍,活性代谢产物的Cmax和AUC分别下降89%和56%;预期其它CYP3A4的强?#31181;?#21058;(?#27515;?#38665;素、萘法唑酮、利?#24515;?#38886;和阿扎那韦)?#19981;?#26377;相似的影响,因此应避免替格瑞洛与CYP3A强效?#31181;?#21058;(酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑、?#27515;?#38665;素、奈法唑酮、利?#24515;?#38886;、沙奎那韦、奈非那韦、茚地那韦、阿扎那韦和泰利霉素等)联合使用(见【禁忌】和【药代动力学】)。

?CYP3A4中度?#31181;?#21058;-地尔硫卓与替格瑞洛合用会使替格瑞洛的Cmax增加69%,AUC增加至原来的2.7倍,而使活性代谢产物的Cmax下降38%,AUC不变。替格瑞洛对地尔硫卓的血药浓?#20154;?#24179;无影响。其他CYP3A4中度?#31181;?#21058;(如安普那韦、阿瑞匹坦、红霉素和氟康唑)预期会有相似的影响,可与替格瑞洛合用。

CYP3A诱导剂:

合并使用利福平可使替格瑞洛的Cmax和AUC分别降低73%和86%,活性代谢产物的Cmax未发生改变,AUC降低46%。预期其它CYP3A4诱导剂(如苯妥英、卡马西?#33014;?#33519;巴比妥)?#19981;?#38477;低替格瑞洛的暴露。替格瑞洛与强效CYP3A诱导剂合并用药可能会降低替格瑞洛的暴露量与疗效,因此,不鼓励将这些药物与替格瑞洛合并使用。

阿司匹林 :与大于100 mg维持剂量阿司匹林合用?#20445;?#20250;降低替格瑞洛减少复合终点事件的临床疗效。

环孢霉素(P-gp及CYP3A?#31181;?#21058;)

合并使用环孢霉素(600mg)和替格瑞洛,可使替格瑞洛的Cmax和AUC分别增加2.3倍和2.8倍。合用环孢霉素后,替格瑞洛活性代谢物的AUC升高了32 %、Cmax降低15 %。

?#24418;?#26367;格瑞洛与其它强效P-糖蛋白(P-gp)?#31181;?#21058;和中效CYP3A4?#31181;?#21058;(例如维拉帕米、奎尼丁)联合用药可能增加替格瑞洛暴露的数据。如果无法避免联合用药,则用药时应谨慎(参见【注意事项】)。

其它:

临床药理学相互作用研究显示,替格瑞洛与肝素、依诺肝素和阿司匹林或去氨加压素合用?#20445;?#19982;替格瑞洛单独用药相比,对替格瑞洛或其活性代谢产物的PK、ADP诱导的血小板聚集没有任何影响。如出现临床指征,对于可改变止血效果的药物,与替格瑞洛联合应用时应谨慎。

在每日大量饮用葡萄?#31181;?x 200ml)后,观察到替格瑞洛的暴露量增加2倍,对于大多数患者而言,预期此种程度的暴露量增?#30828;?#19981;具有临床意义。

替格瑞洛对其它药物的影响:

由CYP3A4代谢的药物

?辛伐他汀:因为通过CYP3A4代谢,替格瑞洛可使其血清浓度升高。替格瑞洛使辛伐他汀的Cmax增加81%、AUC增加56%,辛伐他汀酸的Cmax增加64%、AUC增加52%,有些患者会增加至2~3倍。替格瑞洛与剂量超过40 mg/日的辛伐他汀合并给药可引发辛伐他汀不良反应,应与潜在获益之间进行权衡。辛伐他汀对替格瑞洛的血浆浓度无影响。替格瑞洛可能对洛伐他汀有相似的影响,但预期对其他他汀类药物无临床显著性影响。在与替格瑞洛合用?#20445;?#36763;伐他汀、洛伐他汀的给药剂量不得大于40mg。

?阿托伐他汀:阿托伐他汀和替格瑞洛联合用药,可使阿托伐他汀酸的Cmax增加23%、AUC增加36%。所有阿托伐他汀酸代谢产物的AUC和Cmax?#19981;?#20986;现类似增加。考虑这些增?#29992;?#26377;临床显著意义。

?不能排除对其他CYP3A4代谢他汀类药物也有相似的影响。PLATO研究中替格瑞洛组患者接受了很多他汀类药物,其中93%的PLATO队?#24418;?#20986;现与他汀类药物安全性有关的担忧。

替格瑞洛为CYP3A4弱?#31181;?#21058;。不建议替格瑞洛与治疗指数狭窄的CYP3A4底物(?#27425;?#27801;必利或麦角生物碱类)联合用药,因为替格瑞洛可能会使这些药物的暴露量增加(见【注意事项】)。

通过CYP2C9代谢的药物:

替格瑞洛?#22270;妝交?#19969;脲联合用药,两种药物的血浆浓度均无改变,提示替格瑞洛不是CYP2C9的?#31181;?#21058;,不太可能改变CYP2C9介导的药物(如华法林?#22270;妝交?#19969;脲)的代谢。

口服避孕药

替格瑞洛与左炔诺?#22411;?#21644;炔?#25340;?#21512;用时会?#35895;泊拼?#30340;暴?#23545;?#21152;约20%,但不会改变左炔诺?#22411;?#30340;PK。当替格瑞洛与左炔诺?#22411;?#21644;炔?#25340;?#21512;并使用?#20445;?#39044;期不会对口服避孕药的有效性产生具有临床意义的影响。

 P-gp底物(包括地高辛、环孢霉素)

替格瑞洛和地高辛联合用药可使后者的Cmax增加75%和AUC增加28%。替格瑞洛联合用药还会使地高?#30103;?#22343;谷浓度升高约30%,一些个体最大可升高至原来的两倍。在地高辛存在下,替格瑞洛及其活性代谢产物的Cmax和AUC未受影响。因此建议替格瑞洛与治疗指数?#38505;?#30340;P-gp依赖性药物(如地高辛)联合使用?#20445;?#24212;进行适当的临床和/或实验室监测。

替格瑞洛对环孢霉素的血浆水平无影响。?#24418;?#30740;究替格瑞洛对其它P-gp底物的影响。

已知可诱导心动过缓的药物:

由于观察到无症状的室性间歇和心动过缓,因此在替格瑞洛与已知可诱导心动过缓的药物联合用药?#20445;?#24212;谨慎用药。但在PLATO试验中,与一种或多种已知可诱导心动过缓的药物(例如,96%β-阻?#22270;痢?3%钙通?#38647;柚图?#22320;尔硫卓和维拉帕米以及4%地高辛)合用?#20445;?#26410;观察到有临床意义的不良事件发生。

与其它药物联合治疗:

在临床研究中,常常将替格瑞洛与阿司匹林、?#39318;?#27893;?#31181;?#21058;、他汀类药物、β-受体阻?#22270;痢?#34880;管紧张素转换酶?#31181;?#21058;和血管紧张素受体阻?#22270;?#32852;合用药用于伴随疾病的长期治疗,与肝素、低?#32959;?#32925;素和静脉GpIIb/IIIa?#31181;?#21058;联合用药用于伴随疾病的短期治疗。未观察到与这些药物有关的有临床意义的不良作用出现。

替格瑞洛与肝素、依诺肝素或去氨加压素联合用药对活化部分凝血酶时间(aPTT)、活化凝血时间(ACT)或Xa因子含量测定无影响。但是由于潜在的药效学相互作用,当替格瑞洛与已知可改变止血的药物合用时应谨慎。

由于SSRI治疗中报告有出血异常(如帕罗西汀、舍曲林和西酞普兰),因此建议SSRI应慎与替格瑞洛合用,合用可能会增加出血风险。

【药物过量】

目前还没有逆转替格瑞洛作用的解毒药,预计替格瑞洛不可通过?#32925;?#28165;除(见【注意事项】)。应根据当地标?#23478;?#30103;?#23548;?#22788;置用药过量。与血小板?#31181;?#30456;关的出血风险?#20013;?#26102;间的延长为可以预期的替格瑞洛过量药理效应,如发生出血,应采取适当的支持性治?#25340;?#26045;。

替格瑞洛片单剂量给药高达900 mg可很好耐受。单剂量递增研究结果显示,替格瑞洛片的剂量限制反应为胃肠道毒性。药物过量可能引起的具有临床意义的其它不良反应包括呼吸困难和室性停搏,应进行心电图监测。

【临床试验】

急性冠脉综合征(ACS)和心肌梗死后二?#23545;?#38450;。

?PLATO研究(急性冠状动脉综合征):

替格瑞洛临床疗效证据源自PLATO研究,一项随机、双盲研究,在急性冠状动脉综合征(ACS)患者中比较替格瑞洛(N=9333)和氯吡格雷(N=9291)的疗效,两个药物均是与阿司匹林及其他标准治疗药物进行联合用药治疗。患者接受至少6个月最多直至12个月治疗。即使?#19988;?#20013;止用药的病例,研究终点在研究完成时获得。

对于最近在24小时内有胸痛或症状发作的患者,随机分配至替格瑞洛或氯吡格?#23383;?#30103;组。对于已经接受氯吡格?#23383;?#30103;的患者,可入选并随机分配至任一研究治疗组。无论是拟采用药物或介入治疗的ACS患者均可以入选,但是患者的随机并不取决于将要采取的治?#21697;绞健?#27695;吡格雷组受试者如果在随机前未接受过氯吡格?#23383;?#30103;,则给予氯吡格雷初始?#27721;?#21058;量为300 mg。对于进行PCI治疗的患者,可根据研究者决定额外接受氯吡格雷300 mg剂量治疗。所有随机分入替格瑞洛组的受试者均接受180 mg?#27721;?#21058;量治疗,随后接受90 mg每日两次维持剂量的治疗。推荐阿司匹林合并用药的?#27721;?#21058;量为160~500 mg,推荐阿司匹林的维持剂量为每日75~100 mg,但可根据本地具体情况增加阿司匹林的维持剂量。

因为替格瑞洛经CYP3A?#22797;?#35874;,研究方案建议在两个研究治疗组中限制辛伐他汀和洛伐他汀最大剂量不超过40 mg。因出血风险增加,研究排除了过去6个月内曾出现颅内出血、胃肠道出血或存在其它可诱发出血因素的患者。

PLATO研究的患者主要为男性(72%)和高加索人(92%),约43%患者>65岁,15%患者>75岁。 

研究主要终点为首次心血管死亡、非致命性心肌梗死(MI)(无症状MI除外)或非致命性卒中的复合终点。其中各项组成部分作为次要终点被评估。

研究药物中位暴露时间为277天,约半数患者研究前接受氯吡格?#23383;?#30103;,约99%患者在PLATO研?#31185;?#38388;接受一定时间的阿司匹林治疗。基线时约35%患者正在接受他汀类药物治疗,93%患者在PLATO研?#31185;?#38388;接受一定时间的他汀类药物治疗。

主要复合终点、主要终点各组成部分的结果见表4,各次要终点的分析以心血管(CV)死亡、心肌梗死(MI)以?#30333;?#20013;和全因死亡率的方式给出。

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a 任意时间首次发生的特定事件

b 包括出现其他非致命性事件或死亡的患者

两治疗组间复合终点的差异来源于心血管死亡和心肌梗死,两者作为次要终点均具有统计学差异,但卒中没有显著的差别。对于全因死亡的获益具有统计学显著性(p = 0.0003),风险比为0.78。

PLATO研?#31185;?#38388;置入任意支架的11289例PCI患者中,替格瑞洛组支架置入术后血栓形成的风险(判定为“确定”的达1.3%)低于氯吡格雷组(1.9%)(HR 0.67,95% CI 0.50~0.91;p=0.0091),药物洗脱支架组和金属裸支架组的结果相似。

在整个研究中,至首次心血管死亡、非致命性MI或非致命性卒中主要复合终点时间的Kaplan-Meier曲线图,见图2。

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曲线在30天时开始分离(RRR 12%),而且在整个12个月的治疗期间,一直保?#32959;?#20998;离状态。

研究了广泛的人口学、基线合并用药和其他不同治?#21697;?#27861;对结果的作用,大部分研究结果见图3。对于这些分析结果需谨慎解读,因为在大量分析结果?#20889;?#22312;偶然性因素。虽然大部分分析结果显示的疗效与整体结果相一致,但是有两个明显的例外情况:地域性的差异和阿司匹林维持剂量的显著影响。这些结果将在下面内容进一步?#33268;邸?/p>

图3显示的大部分为基线特征,但部分反映出随机化后的测定结果(如最终诊断、阿司匹林维持剂量、PCI使用情况)。患者未按初始诊断分层,但是在不稳定性心绞痛亚组(随机化后测定)中的疗效小于非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(STEMI)亚组的疗效。图3也显示了基于最终诊断(STEMI、NSTEMI和不稳定性心绞痛)的亚组结果。

与氯吡格雷相比,在UA/NSTEMI和STEMI人群中,替格瑞洛均减少了主要复合终点的发生。因此,替格瑞洛片 90 mg每日两次与?#22270;?#37327;阿司匹林联合用药可用于ACS患者(不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死[NSTEMI]或ST段抬高型心肌梗死[STEMI]);包括药物治疗患者和实施经皮冠状动脉介入术(PCI)或冠状动脉?#26376;?#31227;植术(CABG)的患者。

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亚组分析

PLATO研究中中国患者亚组的研究结果:

共纳入了416名中国患者,其中209名患者随机接受替格瑞洛治疗,207名患者随机接受氯吡格?#23383;?#30103;。

在中国亚组中,替格瑞洛与氯吡格雷相比在心血管死亡、心肌梗死和卒中组成的主要复合终点的HR=0.77([95% CI 0.42, 1.43]) ,该结果与显示替格瑞洛疗效更优的PLATO总人群结论大体一致(表5)。

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与PLATO研究的总体结果比较,中国亚组的主要出血事件发生率相对较低。

在中国亚组中,替格瑞洛组、氯吡格雷组“总体主要出血事件”的发生率分别为6.8%(14/207)、3.9%(8/203),主要致命性/危及生命出血事件的发生率分别为5.3%(11/207)、3.0%(6/203),数据显示替格瑞洛组的出血事件发生率在数值上高于氯吡格雷组,但是,因病例数有限,组间比较差异无统计学意义。

Holter亚研究:

为?#25628;?#31350;PLATO研究中室性间歇和其它心律失常发作的发生,研究者在一组涉及近3000例患者的亚组中进行了Holter监测,在这些患者中有2000例患者有ACS急性阶段和1个月后的记?#32908;?#20851;注的主要变量为≥3秒的室性间歇的发生率。急性期中替格瑞洛组(6.0%)比氯吡格雷组(3.5%)有更多的患者出现了室性间歇;而在1个月之后,替格瑞洛组为2.2%,氯吡格雷组为1.6%。替格瑞洛组患者中,有充血性心力衰竭(CHF)病史的患者在ACS急性期发生室性间歇频率的增加更为明显(9.2%,无CHF病史者为5.4%;氯吡格雷组患者有CHF病史者为4.0%,无CHF病史者为3.6%)。在一个?#29575;?#26410;发生此类不?#33014;猓?#26367;格瑞洛组有和无CHF病史的患者发生率分别为2.0%和2.1%,氯吡格雷组分别为3.8%和1.4%。但在此患者人群?#24418;?#20986;现与此不?#33014;?#24773;况(包括起搏器植入术)相关的不良临床结果。

PLATO遗传亚研究:

PLATO研究中,对10285例患者进行了CYP2C19和ABCB1基因检测,提供了基因型?#32959;?#19982;PLATO结果之间的关系。与氯吡格雷相比,替格瑞洛在降低主要心血管事件方面的优效性不受患者CYP2C19或ABCB1基因型的显著影响。与总体PLATO研究相似,无论是CYP2C19或ABCB1的基因?#20572;?#26367;格瑞洛和氯吡格?#23383;?#30103;组中总体PLATO主要出血无差异。与氯吡格雷组相比,替格瑞洛组非CABG的 PLATO主要出血在携带1个或多个CYP2C19功能缺失等位基因的患者?#24615;?#21152;,但在无功能缺失等位基因的患者与氯吡格雷组相似。

联合有效性和安全性复合终点

联合有效性和安全性复合终点(心血管死亡、心肌梗死、卒中或PLATO定义‘总体主要’出血)显示,与氯吡格雷相比,在ACS事件后的12月内,替格瑞洛疗效的获益未因主要出血事件(ARR 1.4%, RRR 8%, HR 0.92; p=0.0257)而抵消。

PEGASUS研究:

PEGASUS TIMI-54研究为一项在21162例患者中进行的事件驱动、随机、双盲、安慰剂对照、平行组、国际多中心研究,在有心肌梗死病?#38750;?#20276;有至少一种动脉粥样?#19981;?#34880;栓形成事件高危因素的患者中,比较两种剂量替格瑞洛(90 mg每日两?#20301;?0 mg每日两次)联合?#22270;?#37327;ASA(75至-150 mg)与ASA单药治疗预防动脉粥样?#19981;?#34880;栓形成事件的效果。

年龄≥50岁、随机?#32959;?#21069;1至3年具有心肌梗死病?#38750;?#33267;少有以下一种动脉?#19981;?#34880;栓形成风险因素的患者符合入组要求:年龄≥65岁、需要药物治疗的糖尿病、既往心肌梗死复发、多血管冠状动脉疾病证据或慢性非终末期肾功能不全。

以下患者不符合入组要求:研?#31185;?#38388;计划使用P2Y12受体拮抗剂、双嘧达莫、西洛他唑或抗凝血?#26519;?#30103;的患者;患有出血性疾病或具有缺血性卒中或颅内出血、中枢神经?#20302;?#32959;瘤或颅内血管异常病史的患者;前6个月内出现胃肠道出血或前30天内实施大手术的患者。

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替格瑞洛60 mg每日两次和90 mg每日两次治?#21697;?#26696;联用阿司匹林在预防动脉?#19981;?#34880;栓形成事件(复合终点:心血管死亡、MI以?#30333;?#20013;)方面均优于阿司匹林单药治疗, 在整个研?#31185;?#38388;具有一致的治疗效果(替格瑞洛60 mg组:RRR为16%,ARR为1.27%;替格瑞洛90 mg组:RRR为15%,ARR为1.19%)。

虽然替格瑞洛60 mg和90 mg的疗效相似,但有证据表明涉及到出血和呼吸困难风险?#20445;系图?#37327;的耐受性和安全性更好。因此,建议在有心肌梗死病史(1年以上)且具有动脉粥样?#19981;?#34880;栓形成事件高风险的的患者中,给予替格瑞洛片 60 mg每日两次与阿司匹林合用,用于预防动脉?#19981;?#34880;栓形成事件(心血管死亡、心肌梗死以?#30333;?#20013;)。

相对于单用阿司匹林,替格瑞洛60 mg每日两次显著减少了主要复合终点事件(心血管死亡、MI以?#30333;?#20013;)。各组份对主要复合终点的减少均具有一定的影响(心血管死亡:RRR为17%;MI:RRR为16%;卒中:RRR为25%)。

1~360天(17% RRR)和361天以后(16% RRR)的复合终点RRR相似。用药时间超过3年的有效性和安全性数据有限。

心肌梗死后临床表现稳定超过2年的患者或停止使用ADP受体?#31181;萍林?#30103;超过1年的患者,每天两次服用替格瑞洛60 mg,没有获益(心血管死亡、心肌梗死以?#30333;?#20013;的主要复合终点事件没有降低,而且会增加主要出血)。

由于出血和呼吸困难, 60mg替格瑞洛的终止治疗率在75岁以上患者中(42%)高于年轻患者(23~31%),75岁以上患者比安慰剂组高10%(分别为42%和29%)。

亚组分析

Pegasus研究中国患者亚组的研究结果:

共随机化383名中国患者,其中127名患者接受替格瑞洛90mg治疗,129名患者接受替格瑞洛60mg治疗,127名患者接受安慰剂。

在中国亚组,对于主要变量,即心血管死亡,MI和卒中复合终点,相比于安慰剂替格瑞洛90 mg组HR为0.54(95% CI 0.20, 1.45),替格瑞洛60 mg组HR为0.70(95% CI 0.28, 1.75)(见表 8)。基于PEGASUS研究总人群的点估计值和95% CI完全位于中国队列的95% CI范围内,该结果显示中国队列与PEGASUS总人?#21512;?#27604;,以及两个替格瑞洛剂量组之间,疗效基本一致。

采用TIMI和PLATO定义,对中国队列中的出血事件(治疗中)进行分析,与PEGASUS研究总人?#21512;?#27604;,中国队列中较少出现TIMI主要出血、TIMI主要出血或次要出血、PLATO主要出血、致命性出血和颅内出血事件,另外所有出血事件均为自发性报告。出血事件的整体模式与PEGASUS总人群一致。替格瑞洛治疗组中因出血事件导致的AE相似,且高于安慰剂组。与PEGASUS总人?#21512;?#27604;,中国队列中因出血事件导致的AE的发生频率通常较低。

中国队列中,TIMI主要出血事件数量较少:替格瑞洛90 mg、替格瑞洛60 mg和安慰剂组中分别有1例(0.8%)、2例(1.6%)和0例(0.0%)患者发生。中国队列中仅报告1例颅内出血事件,该事件发生在替格瑞洛60mg组中,该事件导致死亡。中国队列中,PLATO主要出血事件模式与TIMI主要出血以及TIMI主要出血或次要出血的事件模式相似。PLATO主要出血事件数量较少:替格瑞洛90 mg、替格瑞洛60 mg和安慰剂组患者人数分别有2(1.7%)、2(1.6%)和0例(0.0%)患者发生。

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